Prof.Dr. Kemal Çalýþkan tarafýndan hazýrlanan onam ve klinik takip formu?

 BÝLGÝLENDÝRÝLMÝÞ HASTA TEDAVÝ ONAM FORMU

Bilgilendirme

1.      ÝLAÇLAR HAKKINDA

Antibiyotik, aðrý kesici, anestezik, yýkama solüsyonlarý ve diðer ilaçlarýn; kýzarýklýk, dokuda þiþlik, kaþýntý gibi deri ve diþeti belirtileri yapabileceði; bulantý, ishal, mide ile ilgili þikâyetlere( yanma tarzý aðrýlar, kanama) neden olabileceði ve anesteziye baðlý þiþlik, kýzarýklýk, geçici yüz felci oluþabileceði, çok ender olsa da anafilaktik þok gibi hayati tehlike arz eden alerjik etkilere yol açabileceði bilinmelidir. Kanal tedavisi sýrasýnda uyuþmanýn yeterli olmamasý durumunda aðrý hissedilmesi ve ek anesteziye gereksinim olabilir

2. KANAL TEDAVÝSÝ HAKKINDA

Kanal tedavisi; diþin aðýzda tutulmasýný amaçlayan, birkaç seans ve uzun sürebilen bir tedavidir.     Kanal tedavisi gerçekleþtirilirken birden fazla röntgen çekimi gerekmektedir.

Kanal tedavisi sýrasýnda diþin durumuna göre bazý komplikasyonlar oluþabilir. Bunlar:

·         Diþ çürüðü temizlenirken veya kanal tedavisi sýrasýnda diþte delinme (perforasyon)

·         Kanal aletinin kanal içerisinde veya dýþýnda kýrýlmasý,

·         Kanal aletinin yutulmasý veya soluk borusuna kaçmasý

·         Kanal dolgu maddesinin ve yýkama solüsyonlarýnýn diþin kök ucundan taþmasý sonucu;

Üst çene burun boþluðuna (maxiller sinüs) taþarsa maksiller sinüste hasarlara

Alt çene sinir kanalýna (mandibular ve mental sinirlere) taþarsa; dudakta uzun süren uyuþukluk hissi gibi sinir hasarlarý meydana gelmesi

·         Kanal yýkama solüsyonlarýnýn çevre dokulara ve aðýz içine temasý nedeniyle aðýz içinde yanma, kýzarýklarýn oluþmasý veya kalýcý hasarlar oluþmasý riski

·         Kanal tedavisi seanslarý arasýnda veya sonrasýnda; aðrý ve yüzde veya aðýz içinde þiþlik oluþmasý, diþin çekimini gerektirecek kýrýklar oluþmasý,

·         Kanal tedavisi seanslarýnýn uzun sürmesi sonucu eklemde aðrý ve/veya çene ekleminin çýkmasý

Direk kuafaj ve ampütasyon tedavileri sonrasýnda tedavinin baþarýsýz olmasý durumunda kanal tedavisi yapýlmasý gerekebilir.

Rejenerasyon tedavisi olan hastalarda, tedavinin istenen iyileþmeyi göstermemesi durumunda yeniden kanal tedavisi yapýlmasý gerekebilir.

Kanal tedavisi bittikten sonra, baþarýsýz olmasý durumunda;  kanal tedavisinin yenilenmesi, apikal cerrahi ve nihayetinde diþin çekimi gerekebilir.

2.      DOLGU HAKKINDA

Dolgu; kaybolan diþ dokularýnýn çeþitli restorasyon maddeleriyle yerine konmasý için yapýlan tedavidir. Dolgu yapýlmasýnda ve sonrasýnda bazý kompikasyonlar oluþabilir. Bunlar;

·         Dolgunun düþmesi ya da kýrýlmasý

·         Diþin kýrýlmasý

·         Derin çürüklerde dolgu sonrasý geliþen þiddetli aðrý ve iltihabi reaksiyonlara yol açan problemler nedeniyle kanal tedavisinin gerekebilmesi

·         Bazý restorasyon maddelerine karþý dolgu sonrasý devam eden hassasiyet ve alerjik reaksiyonlar 

·         Dolgu maddelerinin uygulanmasý sýrasýnda bazý kimyasal ajanlarýn çevre diþeti dokusunda oluþturabileceði lokal reaksiyonlar

·         Diþe yapýlan restorasyon sonrasý hastanýn estetik beklentilerinin karþýlanamamasý

UYGULANACAK TEDAVÝLER

1. Kanal tedavisi 2. Kanal içi post uygulamasý 3. Kompozit restorasyon

4. Amalgam restorasyon 5. Direk kuafaj 6. Ampütasyon 7. Rejenerasyon tedavileri

8. Ýnley, onley restorasyonlar 9. Laminate restorasyonlar  10. Beyazlatma tedavisi

11. Dentin hassasiyeti tedavisi 12. Apikal cerrahi sýrasýnda retrograd dolgu uygulanmasý

HASTANIN TEDAVÝ ÝÇÝN ONAMI

Bilgilendirme bölümündeki açýklamalarý okudum anladým ve komplikasyonlarý hakkýnda bilgi edindim. Genel saðlýk durumumla ilgili sorulan sorularda hiçbir eksik bilgi býrakmadým, hiçbir þeyi gizlemeden açýkça anlattým, benden istenen gerekli tetkikleri tam olarak yaptýrdým. Benimle ilgili olan tedavi ya da tedavilerin uygulanmasýný, tedavi sýrasýnda ya da sonrasýnda olabilecek tüm komplikasyonlarýn bilincinde ve benim sorumluluðumda olduðunu, olasý bir durumda bir uzman tarafýndan tedavi edillmemi/ edilmesini ya da baþka bir hastanede tedavi görmem/ görmesi gerekirse sevk edilmeyi/ edilmesini kabul ediyorum.

Tedavim ve Form ile ilgili sorularýmý yönelttim ve sorularýmýn cevaplarýný aldým.

Bana / çocuðuma/ yakýnýma uygulanacak Ýlaçlar, kanal tedavisi, dolgu                                              tedavilerinin Diþhekimliði Fakültesi Endodonti Anabilim Dalý kliniðinde; asistan, Dr. Asistan,  Uzm. Dr ., Yard. Doç. Dr., Doç . Dr. Ve Prof. Dr. titrine sahip hekimler tarafýndan yapýlmasýna, bu birimlerde çalýþan yardýmcý saðlýk personelinin görevi alanýna giren uygulamalarý yapmasýna, bir eðitim kurumu olan bu saðlýk kuruluþunda stajyer diþhekimlerinin yukarýda belirtilen hekimlerin nezareti altýnda belirtilen tedavileri yapmasýna, eðitim ve bilimsel amaçlý fotoðraf ve video görüntülerinin alýnmasýna izin veriyorum.

 

 Protokol no:                                                                                                Tarih: …/…/…

 

Formu dolduran:                                                                              Ýmza

 

Hastanýn adý soyadý:

 

Ebeveyni/ velisinin adý soyadý:

 

Yakýnýn adý soyadý:

 

Sorumlu hekimin

Adý soyadý:                                                                                       Ýmza